퇴 학 (자 퇴) 원

소 속		(단과)대학					학부(과)				(전공)
		학년					학번				성명
보호자 주 소									연락처		전 화 :
											휴대폰 :
퇴학(자퇴) 사 유		※ 자퇴원 작성시 필히 지도교수 면담을 받아야함.
등록금 환불 대상자 기입란 : 등록금 납입 후 퇴학하는 학생
은 행 명					계 좌 번 호					예 금 주			예금주와의 관계
도서대출 여부(○표)					유( ) / 무( )
교내장학금 수혜여부					유 ( ) / 무 ( )			장학금명 :
국가장학금 수혜여부					유 ( ) / 무 ( )			수혜금액 :（ ) 원 ※국가장학금 수혜자는 자퇴시 한국장학재단 반환기준에 의거 반환됨.
개인정보 수집 및 이용 동의서 퇴학(자퇴) 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리며 다음과 같은 목적을 위해 활용합니다. □ 개인정보의 수집·이용 목적 : 퇴학(자퇴) 신청 관련 접수 □ 한림대학교가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 학과, 학번, 생년월일, 주소 등 이력사항, 연락전화번호, 계좌정보, 보호자(학부모) 성명, 주소 및 연락처 등 신청서 기재사항 □ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 5년 □ 신청자는 개인정보 수집을 거부할 수 있는 권리가 있지만, 이 경우 퇴학(자퇴) 신청이 취소될 수 있습니다. □ 동의함. □ 동의하지 않음. 작성자: (서명 또는 인)
본인은 상기 내용을 확인하고 본인의 의사에 따라 퇴학(자퇴)하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 본 인 : (인) 보 호 자 : (인) ※ 본인은 서명이 가능하나, 보호자는 반드시 도장 날인 총장귀하
경유	지도교수		학부(과)장			학 장							접수확인
													접수자 : (인)

※ 퇴학(자퇴)시 본인은 서명이 가능하나, 보호자는 반드시 도장 날인

※ 도서대출이 있는 경우 퇴학(자퇴)처리가 되지 않으니, 도서반납 후 자퇴원 제출

※ 학생증은 반드시 폐기

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-- 퇴학(자퇴)원 접수증 --

접수번호	학부(과) 및 전공	학년	학 번	성 명	접수확인

* 하단 접수증도 반드시 기재